Cirurgia pós-bariátrica do tronco superior: abdominoplastia em "Y"

Autores: Luis Roberto Perez Flores¹; Francisco Claro de Oliveira Junior²; Antonio Gustavo Zampar¹; José Marcos Mélega³

Descritores: Abdome/cirurgia. Mamoplastia. Obesidade. Cirurgia bariátrica.

RESUMO:
Introdução: Após grande perda de peso, observa-se flacidez de pele em várias regiões do corpo. O abdome com grande excesso de pele necessita da combinação de incisões mistas para correção desta flacidez com maior eficiência. Contudo, as incisões clássicas em âncora permitem o tratamento do abdome médio e inferior, entretanto não corrigem satisfatoriamente a flacidez epigástrica residual em alguns pacientes. Método: Seis pacientes previamente operadas de dermolipectomia abdominal em âncora e que mantinham flacidez epigástrica residual e mamária realizaram a mamoplastia com pedículo inferior associada à dermolipectomia reversa em âncora no mesmo ato operatório. Com seguimento mínimo pós-operatório de três meses, foram feitas avaliações desta nova técnica, quanto ao tempo de recuperação do paciente, viabilidade da técnica cirúrgica, complicações intra e pósoperatórias, características das cicatrizes, adequada correção da flacidez epigástrica e da ptose mamária e satisfação do paciente. Resultados: As cirurgias foram realizadas sem complicações intra-operatórias. As incisões utilizadas permitiram exposição adequada do campo operatório e facilidade no tratamento das estruturas abordadas com pequeno acréscimo à cicatriz da mastopexia na região esternal. Os pacientes apresentaram expressiva melhora do contorno corporal na região epigástrica e satisfatória correção da ptose mamária. Todos se mostraram satisfeitos com o resultado. Conclusão: A abordagem permitiu o tratamento da flacidez abdominal em epigástrio e correção da ptose mamária, com resultados satisfatórios, seguros e reprodutíveis para os pacientes com grandes perdas ponderais.

INTRODUÇÃO

Em pacientes com grande perda ponderal, observa-se flacidez de pele em várias regiões do corpo, sendo o abdome e as mamas frequentemente as primeiras regiões a serem tratadas1-3. Entretanto, o tratamento satisfatório do tronco superior em pacientes pós-bariátricos é, algumas vezes, um desafio para o cirurgião plástico. A incisão clássica, como a abdominoplastia em âncora, permite o adequado tratamento do abdome médio e inferior, mas não é efetiva para o abdome superior. A abdominoplastia reversa, embora possa melhorar a flacidez epigástrica não é capaz de corrigir adequadamente o excesso de pele circunferencial. Estas circunstâncias são muito frequentes em paciente com grande perda ponderal, pois o abdome com grande excesso de pele necessita de uma combinação de incisões (vertical e horizontal) para a adequada remoção da flacidez longitudinal e circunferencial1,2,4.

São cada vez mais frequentes em nossos meio pacientes com grande perda de peso, que já realizaram cirurgias de contorno corporal e que permanecem com flacidez residual, principalmente na região epigástrica. Desta forma, propomos uma nova abordagem, capaz de tratar a flacidez epigástrica e a ptose mamária: uma abdominoplastia reversa em âncora combinada com mamoplastia; que descreve um "Y" em sua marcação pré-operatória e na cicatriz final. Este procedimento permite correção satisfatória e simultânea: da frouxidão epigástrica, do excesso de pele da axila, das dobras cutâneas dorsais, da ptose mamária e elevação dos sulcos submamários nos pacientes que perderam grande quantidade de peso e têm cicatriz mediana epigástrica prévia, resultante da gastroplastia bariátrica.


MÉTODO

Uma revisão da técnica de abdominoplastia vertical reversa ("fleur-de-lis" reversa) combinada com mamoplastia é apresentada. A técnica foi executada durante um período de seis anos, em seis pacientes do sexo feminino, com perda de peso maciça, que sofriam de frouxidão epigástrica e ptose mamária e apresentavam cicatriz abdominal mediana superior devido ao pós-operatório de gastroplastia bariátrica aberta.

A abordagem começa com a demarcação da pele abdominal em excesso a ser removido com estimativas feita por "pinch-testes" com o paciente em pé no pré-operatório. Com o objetivo de corrigir a flacidez vertical, a área a ser ressecada é definida, em sua margem superior, no sulco submamário bilateralmente. A linha de incisão inferior é estimada pela tração para cima dos tecidos moles em excesso do abdome até o sulco submamário (localização da cicatriz final). O excesso circunferencial da pele a ser corrigida é determinado por meio de um triângulo invertido localizado na linha média do abdome superior e inferior, demarcado por uma estimativa também feita por "pinch tests" (Figuras 1 e 2). A inclusão do umbigo ou não na área removida depende da quantidade de sobra de tecidos ou abaulamento residual neste local.

Figura 1 - Marcação abdominal inicial, realizada com a paciente em pé. A incisão abdominal superior é marcada no sulco inframamário e por "pinch test" a flacidez abdominal longitudinal é calculada. Da mesma forma, o excesso circunferencial é marcado na linha média abdominal.


Figura 2 - Marcação pré-operatória da abdominoplastia em "Y. As incisões horizontais, incluindo os sulcos inframamários bilateralmente, determinam a margem superior da ressecção. A incisão inferior é determinada por tração, em direção superior, da flacidez abdominal, por meio de "pinch test". O excesso circunferencial é determinado também por "pinch test" na linha média (linhas pretas). Nesta paciente (paciente E), as mamas foram marcadas conforme preconizado pela técnica de Pitanguy (linhas azuis). É possível observar a pequena cicatriz adicional resultante desta técnica marcada em linha preta na região pré-esternal, considerando que ela terá cicatrizes resultantes da mamoplastia (linhas azuis) e já tem uma cicatriz prévia na linha média do abdome superior. Observe a marcação final do excesso de tecido a ser ressecado que descreve um desenho em forma de "Y".

As incisões são feitas sobre a demarcação pré-operatória com bisturi número 22 através da derme e, em seguida, completa-se com eletrocautério até um plano sobre a aponeurose muscular. A incisão horizontal inicia-se no sulco submamário e o excesso de tecido a ser removido é reavaliado após o descolamento da área previamente demarcada e nova tração. As incisões verticais são realizadas de forma semelhante e a confirmação do excesso de pele a ser retirado é feito com trações bilaterais em sentido centrípeto. Após a ressecção do excesso de tecido mole indesejado, os tecidos vizinhos, que não foram descolados, são aproximados por planos, com pontos inabsorvíveis na fáscia de Scarpa e plano subdérmico, seguido por sutura intradérmica absorvível. Drenos a vácuo tipo Portovac são frequentemente colocados.

Na paciente que não teve qualquer cirurgia plástica anterior, uma minilipoabdominoplastia complementar suprapúbica, com plicatura da aponeurose do músculo reto abdominal através de sutura inobservável intermitente, foi realizada para tratar a diástase muscular e a flacidez do abdome inferior.


RESULTADOS

Seis pacientes após grande perda ponderal por gastroplastia aberta do sexo feminino realizaram abdominoplastia reversa vertical associada a mamoplastia simultânea (abdominoplastia em "Y" - Figura 3), quatro delas devido ao excesso cutâneo e adiposo residual em região epigástrica após abdominoplastia em âncora clássica (n=4), uma após abdominoplastia circunferencial (n=1) e uma com excesso predominantemente epigástrico, sem cirurgia prévia de contorno corporal (n=1). A idade média foi de 41,2 ± 10,8 anos, variando de 31 a 54 anos.

Figura 3 - Primeiro dia de pós-operatório com cicatrizes adequadamente posicionadas no sulco inframamário e linha média do abdome superior, também descrevendo a forma de um "Y".

A abdominoplastia foi combinada em quatro pacientes com a mamoplastia clássica de Pitanguy e, em duas, foram realizadas mastopexia com implante mamário de silicone. O acompanhamento pós-operatório médio foi de 19,5 ± 14,7 meses, variando de 3 a 36 meses.

Não houve complicações intra-operatórias. Embora tenha sido realizada adequada hemostasia durante a cirurgia, uma paciente necessitou de transfusão sanguínea imediatamente ao término do procedimento. Todas as pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória imediata, recebendo alta hospitalar no dia seguinte ao procedimento.

Foram observados dois casos de complicações pós-operatórias tardias, um caso de seroma com resolução em uma semana após drenagem por punção percutânea com agulha fina em dias alternados, e um caso de deiscência parcial de aproximadamente 2,5 cm2 na junção das cicatrizes da mama esquerda (Figura 4). Este caso teve cicatrização completa com curativos locais. Não houve nenhum caso de hematoma, infecção, necrose tecidual, formação de quelóide, cicatrizes dolorosas ou flacidez residual das áreas tratadas. As cicatrizes ficaram com boa qualidade estética e adequadamente posicionadas no sulco submamário e linha média abdominal (Tabela 1).

Figura 4 - Deiscência de aproximadamente 2,5 cm na junção das cicatrizes da mama esquerda observada no 14º dia de pósoperatória (paciente E). Este foi um dos dois casos de complicação local observado neste estudo. A ferida teve cura completa com tratamento tópico sem sequelas. Embora a cicatriz tenha ficado levemente alargada, por estar bem posicionada no sulco inframamário, a paciente não desejou o seu retoque.

As incisões permitiram ótima exposição do campo operatório, com adequado tratamento simultâneo das mamas e do abdome superior com o acréscimo de apenas uma pequena cicatriz entre as cicatrizes de mamoplastia convencional na região esternal (Figuras 2 e 3). Melhoras significativas no contorno e na forma das mamas e de toda a região abdominal foram observadas (Figuras 5 a 7). Todas as pacientes afirmaram estarem completamente satisfeitas com os resultados alcançados nas regiões tratadas.

Figura 5 - Paciente de 43 (paciente B) que perdeu 64 kg após gastroplastia aberta, apresentando ptose mamária e importante flacidez epigástrica residual após nove meses de abdominoplastia vertical clássica. Fotos pré-operatórias (acima) e resultados pós-operatórios de 12 meses de abdominoplastia em "Y" (fotos inferiores). Melhora no contorno das mamas e do abaulamento na região epigástrica (seta amarela).


Figura 6 - Paciente de 54 anos (paciente C) que perdeu 65 kg após gastroplastia aberta em pós-operatório de 1 ano de abdominoplastia vertical clássica. Ela apresentava ptose mamária e importante flacidez residual em região epigástrica (fotos superiores, pré-operatório). Trinta e seis meses de pós-operatório da abdominoplastia em "Y" (fotos inferiores). Observe a significante melhora do contorno das mamas e da região epigástrica, que teve uma suavização após a remoção do excesso de pele e gordura (setas pretas demonstrando abaulamento epigástrico e setas amarelas, amenização das dobras de pele).


Figura 7 - Paciente de 31 anos (paciente F) após perda maciça de peso. Ela tinha uma cicatriz epigástrica devido a gastroplastia aberta, mas nunca tinha feito abdominoplastia. (Fotos superiores) Pré-operatório mostrando ptose mamária e redundância tecidual no abdome, particularmente em região epigástrica. (Fotos inferiores) Pós-operatório de 3 meses de abdominoplastia em "Y", demonstrando excelente forma das mamas através de mastopexia com implante de silicone de 230 cc. O abdome apresentou grande melhora, principalmente na região superior. Nesta paciente, a abdominoplastia em "Y" foi complementada simultaneamente com uma minilipoabdominoplastia suprapúbica com plicatura do músculo reto abdominal para o tratamento do abdome inferior.

DISCUSSÃO

As técnicas clássicas de abdominoplastia algumas vezes não são capazes de resolver o problema do excesso de pele e gordura residual na região epigástrica, frequentemente presentes em pacientes com grande perda ponderal. A abdominoplastia vertical reversa em associação com a mamoplastia, uma abordagem nunca antes descrita, tem se mostrado uma solução específica para este problema, especialmente para os pacientes que já têm uma cicatriz no abdome superior decorrente da gastroplastia aberta.

A abordagem permite simultânea e satisfatória correção: (1) do excesso de pele longitudinal, por meio das incisões horizontais localizadas nos sulcos inframamários, que podem ser estendidas posteriormente até a ponta da escápula, para a remoção adicional da flacidez axilar e dorsal2-7, (2) da flacidez epigástrica circunferencial, por meio da incisão vertical na linha média abdominal, aplicando os mesmos princípios das abdominoplastias verticais clássicas8-10.

Em adição, esta abordagem aproveita as incisões que são classicamente utilizadas para a mamoplastia11, uma vez que as incisões horizontais são efetivamente aplicadas à cirurgia das mamas e do abdome. A incisão vertical promove a remoção da cicatriz, comumente hipertrófica, resultante da gastroplastia aberta situada na linha média do abdome superior, comprovando, portanto, que não há aumento importante na extensão das cicatrizes.

A transfusão sanguínea realizada em um caso é reportado na literatura como um procedimento aceitável e, inclusive, esperado nas cirurgias de contorno corporal pós-bariátrica12,13. Tivemos as mesmas taxas de complicações locais habitualmente relatadas para mamoplastias e abdominoplastias isoladamente12-18. Em adição, observamos resultados, para lidar efetivamente com a flacidez epigástrica, apenas obtidos por meio desta abordagem.

Apesar de não termos utilizados meios objetivos para quantificar a qualidade das cicatrizes ou a satisfação das pacientes, a abordagem teve grande taxa de "feedback" positivo das pacientes e de aprovação da equipe médica após comparação das fotos pré e pós-operatórias. Este resultados, obtidos inicialmente para as pacientes após gastroplastia aberta com flacidez epigástrica residual após abdominoplastia, nos estimulou a estender nossas indicações para pacientes que realizaram gastroplastia aberta com predominante redundância de pele e gordura em região epigástrica sem abdominoplastia prévia (paciente F).

A limitação desta técnica inclui a combinação simultânea com abdominoplastia suprapúbica clássica nos pacientes com predomínio de flacidez em abdome inferior. Estas duas técnicas quando realizadas simultaneamente podem comprometer o suprimento sanguíneo dos retalhos abdominais e resultar em necrose3,9,16,19,20. Uma forma de contornar este problema, quando indicado os dois procedimentos, é associar à abdominoplastia em "Y" a minilipoabdominoplastia do abdome inferior, como descrito por Saldanha et al.21 e conforme foi realizado na paciente F do presente estudo (Figura 7).


CONCLUSÃO

A abdominoplastia reversa em âncora combinada com a mamoplastia, abdominoplastia em "Y", permitiu satisfatória correção simultânea da flacidez abdominal, predominantemente epigástrica, e da ptose mamária e demonstrou ser um procedimento seguro para os pacientes com perda ponderal maciça e sem cicatrizes adicionais importantes nas pacientes que realizaram previamente gastroplastia aberta.


REFERÊNCIAS

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20. Mayr M, Holm C, Höfter E, Becker A, Pfeiffer U, Muhlbauer W. Effects of aesthetic abdominoplasty on abdominal wall perfusion: a quantitative evaluation. Plast Reconstr Surg. 2004;114(6):1586-94.

21. Saldanha OR, De Souza Pinto EB, Mattos WN Jr, Pazetti CE, Lopes Bello EM, Rojas Y, et al. Lipoabdominoplasty with selective and safe undermining. Aesthetic Plast Surg. 2003;27(4):322-7.



1. Cirurgião Plástico do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz, Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
2. Pós-graduando da UNICAMP; Médico Cirurgião Plástico do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz, Membro da SBCP.
3. Cirurgião Plástico Membro da SBCP; Rgente do Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz.

Correspondência para:
Francisco Claro de Oliveira Jr
Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz
Rua Santa Cruz, 398
São Paulo, SP, Brasil - CEP: 04122-000
E-mail: fclarojr@gmail.com

Artigo recebido: 27/5/2010
Artigo aceito: 25/8/ 2010

Trabalho realizado no Instituto de Cirurgia Plástica Santa Cruz, São Paulo, SP, Brasil

Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP

revista brasileira

Musica Relaxante

Continuação matérias sobre Unhas

Esmalte em gel dura mais tempo, mas não deve ser usado sempre, e aprenda a desencravar  unhas.

Tem mulher que não liga muito, mas tem mulher que não fica sem fazer a unha. O problema é que, muitas vezes, os esmaltes não sobrevivem muito tempo, principalmente para aquelas que costumam lavar louça e mexer muito com água.

No Bem Estar desta quarta-feira (29), a dermatologista Márcia Purceli e o técnico de unha Remmy Forcel explicaram, porém, que já existe no mercado um novo esmalte, em gel, que é mais resistente a essas atividades do dia a dia e duram mais tempo.

Apesar de parecer uma solução milagrosa, o esmalte em gel não deve ser usado sempre, como uma rotina, como alertou a médica. Como ele é difícil de remover, muitas mulheres precisam voltar na manicure para tirar e já aproveitam para fazer a unha novamente. O problema é que os produtos usados na remoção podem danificar as unhas - por isso, é indicado recorrer a essa técnica apenas em ocasiões especiais, como uma longa viagem, por exemplo. Além disso, seja com qualquer esmalte, a recomendação principal é sempre deixar a unha "respirar" por, pelo menos, um dia antes de ser pintada novamente, para que ela não fique ressecada e quebradiça.

A repórter Natália Ariede foi até um shopping conferir como a unha com esmalte em gel é feita. Nesse caso, em geral, os esmaltes escuros duram cerca de 15 dias e os claros de 20 a 25 dias. Para fazer, o procedimento dura em média 1 hora e meia, mas há a vantagem de a cliente já sair com a unha seca, sem correr o risco de esbarrar e estragar.

Além disso, a sequência é um pouco diferente – primeiro, é aplicado um fixador para preparar a unha e retirar o brilho e a oleosidade. Depois, é colocada uma base em gel, o esmalte e o extra brilho. Por último, a unha é colocada em uma cabine de ultravioleta ou led para o gel secar. A repórter resolveu, inclusive, provar o esmalte em gel – depois de 12 dias lavando louça, jogando vôlei na praia e nadando na piscina, o esmalte continuou com brilho e sem descascar. O único problema é que, como a unha cresceu, ficou um espaço na parte de cima, como ela mostrou na reportagem (confira no vídeo acima).

Exclusivo na web
No vídeo ao lado, a dermatologista Márcia Purceli e o cirurgião plástico Murilo Fraga tiram dúvidas dos internautas sobre cuidados com as unhas e lipoaspiração. Confira!

Outro problema depois da unha feita com esmalte em gel é a remoção, que não é tão simples assim. Como explicou o técnico de unha Remmy Forcel, existem duas técnicas - uma delas é feita envolvendo um algodão com um produto específico de remoção na unha; a outra é feita colocando a unha imersa dentro de um pote com esse produto. O especialista explica ainda que, antes de começar qualquer uma delas, é preciso lixar a unha para remover o brilho e deixá-la mais porosa para o produto conseguir penetrar.

É importante tomar cuidado, no entanto, com os removedores de esmalte, que retiram alguns componentes bons das unhas - a dica da dermatologista Márcia Purceli é preferir aqueles com óleo, que ajudam a manter a água na parte interna. É importante ainda manter as unhas sempre hidratadas para evitar o ressecamento e também a quebra. Em caso de unha quebradiça, a médica alerta que isso pode ser um indício de problemas de saúde, como alterações na tireoide, anemia, perda rápida de peso ou falta de proteína. Nesse caso, é preciso procurar um médico para investigar com um exame de sangue.

Como cortar?
Antes de pintar as unhas, é preciso cortá-las de um jeito que não encrave. Segundo a podóloga Cristina Lopes, uma das principais dicas para cortar as unhas dos pés é optar sempre pelo alicate, que tem mais precisão do que o cortador de unha.

Depois, é importante cortar só o que é preciso acertar, sem virar o alicate para remover o canto, já que esse corte é justamente aquele que causa o encravamento. Depois de cortado, é hora de utilizar uma lixa que não seja agressiva para dar um acabamento até nas unhas mais finas.

Nas mãos, o mesmo alicate deve ser usado, mas como não tem o problema do sapato apertado, é mais raro que as unhas encravem. Por isso, dá para variar o formato entre redonda ou quadrada, como explicou a especialista na reportagem da Natália Ariede (confira no vídeo acima).

DOI: 10.5935/2177-1235.2015RBCP0111

Descritores: Mamoplastia; Braquioplastia; Toracoplastia; Cirurgia plástica em ex-obeso.

RESUMO:
INTRODUÇÃO Os pacientes ex-obesos necessitam de uma abordagem complexa, diante do grande excesso de pele decorrente da perda ponderal. Em alguns casos, muitas cirurgias plásticas são necessárias, não havendo uma padronização na associação destas cirurgias. No segmento superior do corpo, a região dos braços, a lateral do tórax e as mamas normalmente são acometidas, principalmente nas mulheres. Diversas técnicas foram desenvolvidas com o objetivo de alcançar resultados melhores e com cicatrizes mais escondidas. Algumas técnicas podem ser associadas, sendo realizadas em um único tempo cirúrgico. Quando a equipe é bem estruturada, o tempo cirúrgico é reduzido, significando mais segurança para o paciente.
MÉTODO: Os autores apresentam uma técnica que oferece padronização no tratamento do ex-obeso, que é realizada em tempo único: a Mamoplastia (pela técnica de Pitanguy ou com aposição de prótese mamária), a Toracoplastia (com a retirada do excesso de pele na lateral do tórax) e a Braquioplastia (realizada com um desenho retilíneo na parte mais inferior dos braços).
RESULTADOS: Os sete casos foram avaliados quanto ao tempo cirúrgico, à localização das cicatrizes, à forma final e à simetria. Entre as complicações, houve deiscências parciais (14%) e cicatrizes hipertróficas (14%). O resultado estético foi satisfatório para os pacientes em 84% dos casos, sendo que a qualidade da cicatrização do paciente, queloide ou cicatrizes hipercrômicas, foi a maior causa de insatisfação.
CONCLUSÃO: A utilização da técnica de Toracobraquio-mamoplastia em um único tempo se mostrou efetiva no tratamento do ex-obeso, oferecendo mais uma opção, diante das outras cirurgias que estes pacientes normalmente necessitam.

INTRODUÇÃO

Hoje, um grande número de pacientes com grande perda ponderal após gastroplastias redutoras vem se tornando um novo segmento da cirurgia plástica, constituindo um amplo campo de atuação, tendo em vista as múltiplas cirurgias que são necessárias para retirada de toda a pele excedente. Uma padronização das cirurgias a serem realizadas é necessária, principalmente em abdome, mamas, braços e coxas. Para uma melhor abordagem desses pacientes, o corpo é dividido em quatro segmentos, da porção superior à inferior (Figura 1). O número 'um' representa a face e o pescoço, sendo tratado com a Ritidoplastia. O número 'dois' é o segmento superior do corpo, representado por membros superiores, tórax e mamas, tratado com a Toracobraquio-mamoplastia, que é abordada neste trabalho. O número 'três' é delimitado pela região de abdome, flancos e região glútea, sendo tratado basicamente com a Abdominoplastia Circunferencial. E o número 'quatro' é representado pelos membros inferiores, tratado com o Lift Crural.

Figura 1. Planejamento do tratamento do paciente ex-obeso.

O tratamento da lateral do tórax associado à dermolipectomia dos braços já foi realizado há longa data, em pacientes obesos ou que tiveram grandes perdas ponderais^1,2, bem antes do advento das Gastroplastias redutoras. Normalmente, a mamoplastia, ou a mastopexia, era feita em um tempo separado, sendo normalmente necessária a aposição de prótese de silicone, devido à grande atrofia tecidual de glândula mamária e de tecido adiposo. Outras técnicas fazem a abordagem em um único tempo, mas com incisões separadas³, em que a cicatriz lateral da mama segue posteriormente pelo tórax (pela marca do sutiã), e a braquioplastia não continua pelo tórax, ficando restrita na axila, com a compensação de pele em "L" dentro da axila^4,5. Realizamos um desenho na região do tórax e dos braços semelhante ao proposto por Pitanguy, em 1975¹; associada à técnica do mesmo autor para mamoplastias e, se necessário, é feita a aposição da prótese de silicone, tudo no mesmo tempo cirúrgico, em que a cicatriz resultante segue do epicôndilo medial do cotovelo até a região esternal (Figura 2). Observe-se que, quando necessário, prossegue-se unindo medialmente as cicatrizes, com uma Abdominoplastia Reversa (Figura 3).

Figura 2. Toracobraquio-mamoplastia.


Figura 3. Toracobraquio-mamoplastia + Abdominoplastia reversa.

Em 2005, foi feita uma escala para padronização dos pacientes ex-obesos, conforme os graus de ptose em todas as regiões do corpo, a escala de Pittsburgh⁶. A técnica da Toracobraquio-mamoplastia é indicada para graus dois e três de flacidez braquial (Figura 4), associada ao grau três de mamas, em que há deformidade mais acentuada, com ptose significativa das mamas, grande flacidez cutânea, atrofia intensa do parênquima e desvio medial do CAP, devido ao grande excesso torácico lateral (Figura 5) e no dorso (Figura 6).

Figura 4. Escala de Pittsburg - Braços.


Figura 5. Escala de Pittsburg - Mamas.


Figura 6. Escala de Pittsburg - Dorso.

O objetivo deste trabalho é padronizar o tratamento do segmento de mamas, tórax lateral e braços, em uma única cirurgia e com apenas uma cicatriz de cada lado.


MÉTODO

Este trabalho foi realizado em sete pacientes (mulheres), em uma faixa etária variando de 27 a 65 anos, com a média de idade de 47 anos, no período de 2011 a 2014. Em uma única cirurgia, foram realizadas Mamoplastias, Toracoplastias e Braquioplastias.

A marcação prévia da paciente foi feita em ortostase, que é um dos aspectos mais importantes da técnica. Os braços ficam abertos em noventa graus e os antebraços, na posição vertical. A marcação é iniciada pela mama conforme a técnica de Pitanguy, mas com os pontos AB e AC maiores do que o normal, e o ponto AC sempre um centímetro maior do que o AB. Na região lateral da mama, no nível da linha axilar anterior, inicia-se a ascensão da marcação, e com o pinçamento manual, é feita a marcação da quantidade de pele que pode ser retirada. A marcação é curvilínea e em direção à prega axilar posterior, sendo a parte lateral sempre bem maior do que a medial; fazem-se necessários pontos de referência perpendiculares, em torno de três, para que não haja compensação errônea no final da cirurgia. Na região da axila, reduzimos a marcação da retirada de pele, para um a dois centímetros, para evitar bridas axilares no pós-operatório tardio. Da linha axilar posterior, traçamos uma linha reta até a região do epicôndilo medial do cotovelo, pelas regiões anterior e posterior do braço, fazendo sempre um pinçamento digital para verificar a possibilidade de fechamento dos dois lados. Toda a pele retirada a partir da parede lateral do tórax até o cotovelo pode ser abordada como uma grande "orelha" lateral da mamoplastia.

A cirurgia é feita sob anestesia geral, sendo feita uma infiltração da mama com uma solução de 120 mililitros de soro fisiológico, 40 mililitros de xilocaína e uma ampola de adrenalina, com o intuito de diminuir o sangramento e a quantidade de anestésico venoso injetado. Nos casos em que ainda exista um panículo adiposo abundante, pode ser feita uma lipoaspiração prévia no retalho a ser retirado da região do tórax e do braço.

Os tempos cirúrgicos seguem uma ordem. Primeiro, é feita a mamoplastia. Após a mama montada, segue-se para a toracoplastia, fazendo a dermolipectomia e a compensação dos retalhos. Finalmente, enquanto um cirurgião termina a sutura da mama, é feita a braquioplastia (Figura 7).

Figura 7. Trans e pós-operatório imediato.

A sutura é feita com Monocryl 3-0 nos pontos de maior tensão e Monocryl 4-0 nos pontos subdérmicos e intradérmicos. Finalmente, faz-se a microporagem com tiras bem finas, gazes simples e acolchoadas. Nas mamas, é colocado o sutiã cirúrgico e, nos braços, ataduras com compressão moderada.


RESULTADOS

Os sete casos foram avaliados quanto ao tempo cirúrgico, à localização das cicatrizes, à forma final e à simetria. Entre as complicações, houve deiscências parciais (14%) e cicatrizes hipertróficas (14%) (Figuras 8-12). O resultado estético foi satisfatório para os pacientes em 86% dos casos, sendo que a qualidade da cicatrização do paciente, queloide ou cicatrizes hipercrômicas, foi a maior causa de insatisfação (Tabela 1).

Figura 8. Caso 01.


Figura 9. Caso 02.


Figura 10. Caso 03.


Figura 11. Caso 04a.


Figura 12. Caso 04b.

DISCUSSÃO

As técnicas foram empregadas para cada região (mama, tórax e braços) e associadas em um único procedimento. A escala de Pittsburg⁶ veio facilitar a indicação destas cirurgias após um diagnóstico apurado, observando, principalmente, o excesso de pele em cada região. Nas mamas, a presença ou não de glândula e gordura é que irá indicar a aposição de próteses de mama.

Conforme o grau de ptose mamária, é indicada a mastopexia. Nos casos de pseudoptose, pode ser feita apenas a colocação da prótese sem retirada de pele, que pode ser feita apenas no tórax e nos braços. São utilizadas próteses texturizadas de perfil alto.

Quando existe hipertrofia mamária ou quando o volume é adequado, é empregada a técnica de Pitanguy, pela facilidade de execução e pelo tempo menor cirúrgico. Nesses casos, sempre é feita a fixação dos pilares, medializando o máximo possível, pois a tração da toracoplastia tende a lateralizar a mama.

Com relação à toracoplastia, Hurwitz faz a incisão como uma continuação da mamoplastia, seguindo horizontalmente para o dorso, na região da marca do sutiã, com a braquioplastia separadamente⁴. Esta técnica implica na mudança para decúbito dorsal na finalização da toracoplastia.

A técnica apresentada neste trabalho tem um desenho que se assemelha à técnica de Geoffrey³ e Ruth Graf⁷, unindo todas as cirurgias em uma única incisão. No entanto, o desenho do autor faz um ângulo muito agudo na axila, diferente do trabalho atual, com um desenho sinuoso e diminuição na ressecção de pele na axila, com o intuito de diminuir necroses na ponta do retalho e a formação de bridas axilares no pós-operatório tardio.

Com relação à Braquioplastia, hoje, todas as técnicas para flacidez braquial fazem uma incisão inferior e sem quebras de cicatriz, evitando as incisões quebradas, como na Wplastia, que apresentam muitas bandas e retrações no braço.

A padronização de cirurgias combinadas em pacientes ex-obesos é importante para a finalização do tratamento em todas as áreas acometidas. Alguns autores fazem a associação da Mamoplastia com a Abdominoplastia circunferencial^4,5, deixando os braços para um segundo tempo. Dando continuidade ao trabalho publicado em 2004⁸, optamos pela associação de Mamoplastia, Toracoplastia e Braquioplastia, por serem mais próximas e poderem ser realizadas com uma única incisão, o que facilita o pós-operatório.


CONCLUSÃO

O tempo cirúrgico médio e os resultados desses sete casos nos fizeram otimistas na abordagem do paciente em um único tempo, com a Toracobraquio-mamoplastia, uma vez que a incisão única e a região operada mais setorizada no segmento superior do corpo (segmento 2) mostram-se uma boa opção de tratamento do paciente ex-obeso.


REFERÊNCIAS

1. Pianguy I. Correction of lipodystrophy of the lateral thoracic aspect and inner side of the arm and elbow dermosenescence. Clin Plast Surg. 1975;2(3):477-83. PMid:1097165.

2. Baroudi R. Dermolipectomy of the upper arms. Clin Plast Surg. 1975;3:485-91.

3. Hallock GG, Altobelli JA. Simultaneous brachioplasty, thoracoplasty, and mammoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1985;9(3):233-5. http://dx.doi.org/10.1007/BF01570856. PMid:4072818.

4. Hurwitz DJ. Single-staged total body lift after massive weight loss. Ann Plast Surg. 2004;52(5):435-41.http://dx.doi.org/10.1097/01.sap.0000123361.14654.a5. PMid:15096919.

5. Hurwitz DJ, Jerrod K. L-brachioplasty: an adaptable technique for moderate to severe excess skin and fat of the arms. Aesthet Surg J. 2010;30(4):620-9. http://dx.doi.org/10.1177/1090820X10380857. PMid:20829261.

6. Song AY, Jean RD, Hurwitz DJ, Fernstrom MH, Scott JA, Rubin JP. A classification of contour deformities after bariatric weight loss: the Pittsburgh Rating Scale. Plast Reconstr Surg. 2005;116(5):1535-44.http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000182606.92069.13. PMid:16217505.

7. Colpo PG, Bark AA JR, Oliveira e Cruz GA, Freitas RS, Graf RM. Mama-tóraco-braquioplastia: tratando o tronco superior como unidade estética. Arq Catarin Med. 2009;38(Supl 1):238-40.

8. Furtado RI, Nogueira HC, Lima EM JR. Cirurgia plástica após gastroplastia redutora: planejamento das cirurgias e técnicas. Rev Soc Bras Cir Plast. 2004;19(2):29-40.










1. Pontíficia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Serviço de Cirurgia Plástica do Professor Ivo Pitanguy, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética, Fortaleza, CE, Brasil
4. Departamento de Dermatologia, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil
5. Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil

Instituição: Trabalho realizado no Hospital Monte Klinikum, Fortaleza, CE, Brasil.

Autor correspondente:
Isaac Rocha Furtado
Harmony Medical Center
Avenida Dom Luís, 1233, Sala 606 - Aldeota
Fortaleza, CE, Brasil CEP 60160.230
E-mail: dr.isaacfurtado@gmail.com

Artigo submetido: 12/10/2013.
Artigo aceito: 8/2/2015.

Artigo Original	Páginas 18 a 23
Abordagem do segmento superior do corpo em pacientes ex-obesos com cirurgia única: toracobraquio-mamoplastia Autores: Isaac Rocha Furtado1,2,3; Russen Moreira Conrado4; José Dalvo Maia Neto5 http://www.rbcp.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1594

   Essa matéria tem como objetivo e conhecimento respeitando o autor,

Cartilagem fragmentada para aumento do radix nasal

Autores: Manoel Alves Vidal; Diogo Kokiso; Bruno Peres Vidal; Auro Marcos Levy de Andrade Filho

DOI: 10.5935/2177-1235.2015RBCP0109

Descritores: Rinoplastia; Cartilagem; Enxerto; Cartilagens nasais.

RESUMO:
INTRODUÇÃO: A principal queixa dos pacientes que procuram as clínicas de cirurgia plástica para serem submetidos a rinoplastia é o dorso nasal. A utilização de enxerto cartilaginoso em radix nasal é rotineira e suas indicações habituais são para diminuir o ângulo nasofacial inadequado ou para redefinir o ponto de transição do radix, para alongamento ou encurtamento do nariz. Este trabalho tem o intuito de apresentar a enxertia de cartilagem do radix nasal, com cartilagem fragmentada e introduzida até o radix com seringa.
MÉTODO: Foi analisado o ato cirúrgico e seu resultado através da revisão de prontuários dos pacientes submetidos ao ato cirúrgico no período de 1/maio/2011 a 1/maio/2013, totalizando 37 casos.
RESULTADOS: Em todos os casos, conseguiu-se o resultado planejado de aumento do radix nasal com sucesso. Não foi observada absorção clinicamente detectável do enxerto.
CONCLUSÃO: A utilização do enxerto de cartilagem fragmentada realizada da forma descrita neste trabalho mostrou-se eficaz para a elevação do radix nasal.

INTRODUÇÃO

A principal queixa dos pacientes que procuram as clínicas de cirurgia plástica para serem submetidos a rinoplastia é o dorso nasal. O conceito do dorso nasal esteticamente harmonioso pode ser subjetivo. McKinney & Sweis¹, em 2002, publicaram um sistema de mensuração para definir a proporção ideal do nariz, fornecendo ao cirurgião parâmetros para definir um nariz balanceado com a proporção de 2:1:1:0,75, em relação a comprimento, projeção, altura do rinion e altura do radix. Alterando a ponta e o dorso para balancear o nariz, pode ser necessário elevar ou abaixar o radix nasal.

A utilização de enxerto cartilaginoso em radix nasal é rotineira e suas indicações habituais são para diminuir o ângulo nasofacial inadequado² ou para redefinir o ponto de transição do radix, para alongamento ou encurtamento do nariz³. Historicamente, os enxertos mais utilizados são de cartilagens íntegras onlay. Entretanto, a utilização dos enxertos fragmentados recuperou a importância após recentes publicações em rinoplastia^4,5.

Neste trabalho, propusemos a utilização do enxerto de cartilagem fragmentada em radix para elevação deste e assim obter um nariz mais proporcional na relação ponta-dorso-radix. Este trabalho tem o intuito de apresentar enxertia de cartilagem do radix nasal, com cartilagem esmagada, fragmentada e introduzida até o radix com seringa, obtendo-se um resultado satisfatório sem aparência de enxerto.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa - CEP (CAAE: 17737913.8.0000.5430), na data de 30/julho/2013, sob o número do parecer 342.764.


MÉTODOS

Este trabalho foi realizado através da revisão de prontuários dos casos submetidos à enxertia do radix e do acompanhamento longitudinal dos pacientes no pós-operatório. Os pacientes foram avaliados com 7, 15 e 30 dias, 3 e 6 meses, e 1 e 2 anos. Foi avaliada a manutenção do contorno dorsal e indagado sobre a satisfação do paciente.

Foram realizados 37 casos no período de 1 de maio de 2011 a 1 de maio de 2013. Todos os casos com o acesso através de endorrinoplastia, com anestesia local e sedação.

O descolamento do dorso é estendido até o radix nasal, confeccionando-se a loja receptora dos enxertos com descolamento na área demarcada, no exato tamanho a ser preenchido pelo enxerto. O volume a ser enxertado é determinado ao injetar o anestésico no radix, até atingir a linha dorsal estética. Esse volume de anestésico é o mesmo a ser utilizado de cartilagem fragmentada.

Os enxertos obtidos foram a partir do septo nasal, do dorso nasal e da parte lateral de cartilagem alar. Após o isolamento do enxerto de cartilagem, este é esmagado no esmagador de Cottle (Figura 1) e então seccionado em fragmentos de 2 mm sobre a placa de Sheen, com lâmina de bisturi n.º 11 (Figura 2).

Figura 1. Cartilagens utilizadas.


Figura 2. Cartilagens fragmentadas.

A cartilagem esmagada e fragmentada é então introduzida em uma seringa de insulina (1 mL) previamente preparada⁶ (Figura 3), com a secção da ponta com tesoura de Mayo grosseira.

Figura 3. Seringa preparada.

Prossegue-se com a rinoplastia de acordo com o planejamento realizado e, no fim do ato cirúrgico, ao proceder-se ao fechamento da incisão, é mantida aberta uma parte da incisão intercartilaginosa na posição superior de uma das narinas. Então, a seringa é introduzida neste orifício até que sua ponta alcance o radix nasal (Figura 4). O enxerto fragmentado é introduzido lentamente, pressionando o êmbolo, e moldado de acordo com o efeito desejado (Figura 5). Este procedimento pode ser repetido até atingir o volume necessário, geralmente pré-determinado pela injeção do anestésico local.

Figura 4. Introdução da seringa.


Figura 5. Introdução da cartilagem.

Com o enxerto já introduzido e moldado (Figura 6), inicia-se a microporagem do nariz, com a primeira fita acima da área enxertada, para evitar o deslocamento dos enxertos. Micropora-se a seguir do radix à ponta nasal (Figura 7).

Figura 6. Cartilagem posicionada e moldada.


Figura 7. Microporagem.

RESULTADO

Os 37 casos foram acompanhados no pós-operatório com avaliação periódica durante 7, 15 e 30 dias, 3 e 6 meses, e 1 e 2 anos. Submeteram-se, ao ato cirúrgico, seis homens e 31 mulheres, com idade entre 18 e 55 anos. Em todos os casos, conseguiu-se o resultado planejado de aumento do radix nasal com sucesso (Figuras 8-13). O enxerto fragmentado consolidou-se durante o acompanhamento clínico tardio, sem apresentar deformidade de forma. Não foi observada absorção clinicamente detectável do enxerto, comparando-se a linha dorsal nas fotos do pós-operatório. Foi observado abaulamento por correção excessiva em três casos (8%) e deslocamento para o dorso com formação de supradesnivelamento sobre o osso nasal em dois casos (5%). Em avaliação tardia, após 2 anos, 17 casos (46%) apresentaram o enxerto palpável durante o exame físico.

Figura 8. Pré-operatório - caso 1.


Figura 9. Pós-operatório 3 meses - caso 1.


Figura 10. Pré-operatório - caso 2.


Figura 11. Pós-operatório 2 anos - caso 2.


Figura 12. Pré-operatório - caso 3.


Figura 13. Pós-operatório 2 anos - caso 3.

Os pacientes operados ficaram satisfeitos com o resultado no pós-operatório precoce e também tardio.


DISCUSSÃO

Historicamente, o enxerto de cartilagem mais utilizado foi seu uso onlay. Entretanto, o uso de cartilagem fragmentada tem sido bastante documentado, inclusive com sua utilização ampliada, publicada por Peer^7,8. Seu uso em rinoplastia voltou a entrar em pauta com a publicação de Erol com Turkish Delight⁹, com a proposta de envolver a cartilagem fragmentada em Surgicel para diminuir a perceptibilidade da cartilagem e, ao mesmo tempo, possibilitar a modelagem externa em sua aplicação no dorso.

Daniel e Calvert publicaram sua experiência com a utilização do Turkish Delight com o resultado insatisfatório, observando a reabsorção do enxerto⁴. Comparativamente, utilizaram de forma semelhante o enxerto de cartilagem fragmentada envolto em fáscia temporal e o enxerto sem invólucro externo, obtendo resultados satisfatórios, com resultado clínico positivo⁵.

Em uma análise histológica realizada por Brenner et al.¹⁰, foi observado, ao implantar o enxerto em ratos, que o enxerto de cartilagem fragmentada envolto por Surgicel aparentou iniciar uma resposta inflamatória e subsequente absorção¹⁰.

Em nova análise realizada por Erol, utilizando cartilagens comprimidas e fragmentadas (0,5 a 1,0 mm) sem material envolto, para preencher as áreas através da utilização de seringas desenvolvidas pelo autor, obteve-se resultado com total preenchimento do pouch preparado, concluindo que a utilização da cartilagem sem invólucro é mais previsível por consistir apenas de cartilagem¹¹.

Neste trabalho, em comparação com as publicações de Erol e Daniel⁹, utilizamos cartilagens fragmentadas de tamanho maior (cerca de 2 mm em vez de 0,5 a 1 mm) sem que se apresente maior visibilidade deste enxerto e não utilizamos qualquer invólucro, com as vantagens de não utilizar material exógeno como o Surgicel e de não causar um trauma adicional para a obtenção da fáscia temporal.

A forma utilizada para introdução da cartilagem no radix é semelhante à utilizada por Gustavo Moreira Costa de Souza¹²; entretanto, acreditamos que o enxerto livre pode migrar para outras regiões e não utilizamos em áreas, que não o radix, com descolamento pequeno. A ponta da seringa é cortada como utilizado por Daniel & Calvert⁴. Os resultados observados no nosso estudo vão ao encontro com o publicado por Gustavo Moreira Costa de Souza¹², por não se apresentarem grande absorção e irregularidades na área enxertada.

As dificuldades técnicas observadas na utilização do enxerto solto podem ser sanadas através de detalhes técnicos, como: 1) área de descolamento restrito apenas ao volume a ser enxertado; 2) introdução do enxerto através de seringa de 1 mL com a ponta cortada, e 3) microporagem imediata após a introdução do enxerto para moldagem e evitar sua mobilidade.


CONCLUSÃO

A utilização do enxerto de cartilagem fragmentada realizada da forma descrita neste trabalho mostrou-se eficaz para a elevação do radix nasal. Esta forma de enxertia não causa deformidade, pode ser palpável após a sua consolidação, mas não visível como ocorre em enxertos onlay, e não demonstra absorção de repercussão clínica, podendo ser utilizada com segurança.


REFERÊNCIAS

1. McKinney P, Sweis I. A clinical definition of an ideal nasal radix. Plast Reconstr Surg. 2002;109(4):1416-8, discussion 1419-20. http://dx.doi.org/10.1097/00006534-200204010-00033. PMid:11965001.

2. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic rhinoplasty. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1987.

3. Gunter JP, Landecker A, Cochran CS. Frequently used grafts in rhinoplasty: nomenclature and analysis. Plast Reconstr Surg. 2006;118(1):14e-29e. http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000221222.15451.fc. PMid:16816668.

4. Daniel RK, Calvert JW. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery. Plast Reconstr Surg. 2004;113(7):2156-71. http://dx.doi.org/10.1097/01.PRS.0000122544.87086.B9. PMid:15253210.

5. Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications. Plast Reconstr Surg. 2008;122(6):1883-91. http://dx.doi.org/10.1097/PRS.0b013e31818d2104. PMid:19050542.

6. Chang CS, Bergeron L, Chen PK. Diced cartilage rhinoplasty technique for cleft lip patients. Cleft Palate Craniofac J. 2011;48(6):663-9. http://dx.doi.org/10.1597/09-169. PMid:21091138.

7. Peer AL. Diced cartilage grafts. Arch Otolaryngol. 1943;38(2):156-65.http://dx.doi.org/10.1001/archotol.1943.00670040167008.

8. Peer LA. Extended use of diced cartilage grafts. Plast Reconstr Surg. 1954;14(3):178-85.http://dx.doi.org/10.1097/00006534-195409000-00002. PMid:13204206.

9. Erol OO. The Turkish delight: a pliable graft for rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):2229-41, discussion 2242-3. http://dx.doi.org/10.1097/00006534-200005000-00051. PMid:10839424.

10. Brenner KA, McConnell MP, Evans GR, Calvert JW. Survival of diced cartilage grafts: an experimental study. Plast Reconstr Surg. 2006;117(1):105-15. http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000195082.38311.f4. PMid:16404256.

11. Erol OO. "Injection" of compressed diced cartilage in the correction of secondary and primary rhinoplasty: a new technique. Plast Reconstr Surg. 2012;130(5S1):44.http://dx.doi.org/10.1097/01.prs.0000421747.61781.dc.

12. Souza GMC, Costa SM, Penna WCNB. Enxerto de cartilagem picada injetável para rinoplastia: método e experiência do Hospital Felício Rocho. Rev Bras Cir Craniomaxilofac. 2012;15(1):17-20.










Departamento de Cirurgia Plástica, Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA), São Paulo, SP, Brasil

Autor correspondente:
Manoel Alves Vidal
Faculdade de Medicina de Catanduva
Avenida Orlando Zancaner, 497 - Vila Amendola
Catanduva, SP, Brasil CEP 15801-120
E-mail: manoel.a.vidal@gmail.com

Instituição: Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de Catanduva, São Paulo, SP, Brasil.

Artigo submetido: 4/2/2014.
Artigo aceito: 13/12/2014.

http://www.rbcp.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1592

Abdominoplastia clássica associada à vibrolipoaspiração setorial

Autores: Marcello Peron Rosa¹, Antonio Roberto Bozola²

Descritores: Abdome/cirurgia. Lipectomia/métodos. Resultado de tratamento.

RESUMO:
Introdução: Os autores propõem uma técnica para tratar a flacidez e o excesso de panículo adiposo nas regiões superior e central do abdome por meio da abdominoplastia clássica associada à vibrolipoaspiração setorial não tumescente. O objetivo é criar um relevo de saliências e depressões na região abdominal, reduzir a projeção do epigástrio e posicionar a cicatriz transversal suprapúbica em local baixo. Método: Entre setembro de 2007 e janeiro de 2009, 16 pacientes do sexo feminino, com idades entre 24 e 60 anos, com abdomes do grupo V na classificação de Bozola e Psillakis e excesso de tecido adiposo no abdome superior foram submetidos à abdominoplastia clássica associada à vibrolipoaspiração setorial. Resultados: Todas as pacientes da série encontram-se satisfeitas com os resultados obtidos. Em 2 pacientes, detectou-se a presença de seromas, que foram drenados por meio de punções ambulatoriais. Em outra paciente, houve cicatrização hipertrófica, tratada com infiltração de triancinolona e regressão completa da hipertrofia. Nodulações na área central do abdome foram observadas em 2 pacientes, nos quais se realizou vibrolipoaspiração superficial. Conclusão: A técnica descrita é eficaz no tratamento estético da região abdominal. A vibrolipoaspiração não tumescente, realizada no final da abdominoplastia nas regiões superior e central do abdome, melhora o contorno abdominal, mantendo a naturalidade dos resultados e o posicionamento mais baixo da cicatriz transversal suprapúbica, o que facilita sua cobertura com vestes menores. É de execução fácil, segura e rápida.

INTRODUÇÃO

A melhora do contorno abdominal teve grande evolução com a técnica de abdominoplastia proposta por Callia1. Pode-se tratar a flacidez de pele e as diástases dos músculos retos abdominais e oblíquos externos concomitantemente. Além disso, a gordura subcutânea (camada lamelar) do retalho dermogorduroso do futuro segmento infra-umbilical pode ser ressecada sob visão direta, no intuito de criar as depressões das fossas ilíacas e o contorno lateral da lira preconizada por Bozola e Psillakis2. Da mesma forma, foi possível criar a depressão medial supra-umbilical e a umbilical, mas em muitos casos, o abdome superior e o rebordo costal se tornam muito projetados. A sutura dos músculos retos abdominais aproxima as vertentes gordurosas de ambos os lados do abdome que se soma à projeção dos rebordos costais, condição mais comum nas multíparas. Como resultado tem-se um abdome de epigástrio e, às vezes, mesogástrio projetado, o que altera a harmonia e a estética do relevo abdominal, sendo queixa frequente dos pacientes no pós-operatório.

A lipoaspiração descrita por Illouz3 somou-se à abdominoplastia na melhora dos resultados obtidos na região do abdome. A lipoabdominoplastia descrita por Leão4 e Saldanha et al.5 aliou cirurgia clássica com descolamentos em túneis, onde não existem vasos perfurantes musculares importantes, para plicaturas musculares após lipoaspiração no tratamento da região abdominal. Avelar6 publicou uma técnica de lipoaspiração associada à abdominoplastia sem descolamento do retalho abdominal, quando o caso não exigia o tratamento dos músculos retos abdominais e oblíquos externos, que precedeu e influenciou substancialmente o desenvolvimento da lipoabdominoplastia. No entanto, há pacientes em que está indicada a abdominoplastia clássica, nos quais a cicatriz suprapúbica resultante ficaria suficientemente baixa, deixando o abdome adequado.

A proposta dos autores foi realizar abdominoplastia clássica associada à vibrolipoaspiração não tumescente nas regiões superior e central do abdome. Assim, tratar o excedente de gordura supra-umbilical, periumbilical e até a parte medial do infra-umbilical. Criar o relevo de saliências e depressões clássicas do abdome e posicionar a cicatriz suprapúbica em local baixo, sem comprometimento vascular do retalho dermogorduroso.


MÉTODO

Entre setembro de 2007 e janeiro de 2009, 16 pacientes do sexo feminino, com idades entre 24 e 60 anos, foram submetidas à abdominoplastia clássica associada à vibrolipoaspiração não tumescente nas regiões superior e central do abdome. Procurou-se não realizá-la nas áreas não descoladas, onde se encontram os pedículos vasculares do retalho dermogorduroso randomizado, principalmente os laterais, correspondentes aos vasos perfurantes intercostais, subcostais e dos músculos oblíquos externos7. O período de acompanhamento variou de 3 a 19 meses e as pacientes foram provenientes de clínica privada.

Os critérios para inclusão no estudo foram: consentimento esclarecido, pacientes hígidos para submeterem-se à abdominoplastia, que os mesmos apresentassem abdome do grupo V na classificação de Bozola e Psillakis8 e excesso de tecido adiposo em abdome superior. Os critérios de exclusão foram: obesidade mórbida e existência de cicatrizes no abdome superior.

Técnica cirúrgica

A demarcação da pele no pré-operatório foi realizada inicialmente com a paciente na posição ortostática, nas dobras laterais do abdome acima das pregas inguinais (1,5 a 2 cm). Em decúbito dorsal horizontal, a região suprapúbica foi demarcada com leve concavidade superior, cerca de 4 a 5 cm acima da comissura vulvar.

A abdominoplastia clássica foi realizada com a paciente em decúbito dorsal horizontal, sob sedação e anestesia peridural ou geral com intubação endotraqueal. A incisão no abdome inferior foi realizada com bisturi e lâmina número 23 e seguiu a demarcação prévia, estendendo-se bilateralmente. O descolamento do retalho foi supra-aponeurótico e realizado com cautério. Foi amplo no segmento infra-umbilical e, em túnel no supra-umbilical, expondo os bordos mediais dos músculos retos abdominais, não ultrapassando 2 cm de cada lado da linha média e seguindo até o apêndice xifóide. Corrigiu-se a diástase dos músculos retos abdominais, suturando suas aponeuroses mediais desde o apêndice xifóide até o púbis, com pontos separados e terminando com pontos contínuos ancorados utilizando fios inabsorvíveis de nylon 2-0. Removeu-se o excedente do retalho dermogorduroso sob tração inferior leve e a camada lamelar de gordura nas laterais inferiores do retalho descolado, onde seriam no futuro as fossas ilíacas. Fez-se a marcação da nova posição do umbigo, com ressecção de toda gordura na área correspondente a ele no retalho, concluindo com sutura da fascia superficialis e da pele da região suprapúbica e da futura cicatriz umbilical. Os pacientes foram mantidos na posição de Fowler. Utilizou-se dreno tubular aspirativo durante 4 a 7 dias, com sua remoção dependente da drenagem diária atingir volumes menores que 50 ml em 24 horas.

Concluída a abdominoplastia propriamente dita e com a paciente na posição de Fowler, realizou-se uma pequena incisão de 0,5 cm longitudinal logo abaixo do apêndice xifóide e por ela, a vibrolipoaspiração profunda, não tumescente, com movimentos suaves de cima para baixo e para lateral no andar superior do abdome, acompanhando a área do descolamento do retalho em sentido caudal (Figura 1), passando lateralmente a cicatriz umbilical até próximo à incisão suprapúbica, dependendo da necessidade de cada caso (Figura 2). Utilizou-se cânula com 30 cm de comprimento, 4 mm de diâmetro e 3 furos tipo "mercedes".

Figura 1 - Vibrolipoaspiração não tumescente realizada na região central do abdome.


Figura 2 - A, B, C e D: Áreas que podem ser submetidas à vibrolipoaspiração setorial.

Quando necessário, fez-se vibrolipoaspiração nos flancos posteriores, além dos pedículos perfurantes dos músculos oblíquos externos e, nestes locais, foi infiltrada solução salina e epinefrina 1:500.000.

Nas ocasiões em que houve associações com mastoplastias concluídas com cicatrizes em "T" invertido, utilizou-se esta via para realização da vibrolipoaspiração setorial.

Ao término da vibrolipoaspiração, colocou-se malha compressiva na paciente. Após 4 horas, ela foi aberta e mantida assim por 30 minutos, com o intuito de observar e facilitar a circulação sanguínea no retalho abdominal, fechando-a em seguida. Drenagens linfáticas foram iniciadas no quarto dia do pós-operatório, sendo reversas nas áreas vibrolipoaspiradas do abdome (Figura 3) no sentido das cadeias linfáticas axilares bilateralmente.

Figura 3 - A: Pré-operatório; B: Pós-operatório de 7 dias. Área pontilhada indica local com equimoses após vibrolipoaspiração (Figura 2A).

RESULTADOS

Foram operadas 16 pacientes pela técnica de abdominoplastia clássica associada à vibrolipoaspiração não tumescente nas regiões superior e central do abdome, com resultados satisfatórios (Figuras 4 a 7). Em 7 pacientes, foram associadas mastoplastias. Uma paciente era tabagista e suspendeu o fumo 15 dias antes de ser submetida ao procedimento. O volume aspirado de gordura nas regiões superior e central do abdome variou de 350 a 1000 ml nas pacientes da série.

Figura 4 - A, B e C: Pré-operatório; D, E e F: Pós-operatório de 6 meses.


Figura 5 - A, B e C: Pré-operatório; D, E e F: Pós-operatório de 4 meses.


Figura 6 - A, B e C: Pré-operatório; D, E e F: Pós-operatório de 6 meses.


Figura 7 - A, B e C: Pré-operatório; D, E e F: Pós-operatório de 6 meses.

Em 2 casos, detectou-se a presença de seromas, drenados por punções ambulatoriais, com resolução satisfatória. Em outra paciente, houve cicatrização hipertrófica nas cicatrizes umbilical e transversal suprapúbica, tratadas com infiltrações de triancinolona e regressão completa da hipertrofia após 4 meses das infiltrações. Nodulações na região superior do abdome foram observadas em 2 pacientes, nos quais se realizou vibrolipoaspiração superficial. Tratadas com aumento do número de sessões de drenagens linfáticas, apresentaram resolução completa, sem sequelas.

Todas as pacientes foram acompanhadas sem necessidade de revisões cirúrgicas.


DISCUSSÃO

A abdominoplastia clássica é uma técnica amplamente utilizada pelos cirurgiões plásticos desde longa data. A técnica proposta por Callia1, em 1965, marcou uma nova era das abdominoplastias, colocando a incisão sobre o púbis e seus prolongamentos laterais paralelos às pregas inguinais, posicionando a cicatriz em área escondida. Pitanguy9, em 1967, promoveu a plicatura dos músculos retos abdominais sem a abertura da aponeurose, contribuindo com a melhora do resultado final da abdominoplastia. A associação com lipoaspiração no mesmo tempo cirúrgico proporcionou resultados melhores no contorno abdominal, porém, em alguns casos, a cicatriz suprapúbica resultante localiza-se em posição mais alta que a esperada na correspondente da abdominoplastia clássica. O que é lógico porque o retalho dermogorduroso é menos descolado na lipoabdominoplastia.

A técnica descrita pelo autor consegue agregar a praticidade e a experiência obtida ao longo dos anos com a abdominoplastia à melhora do contorno abdominal por meio da vibrolipoaspiração não tumescente nas regiões superior e central do abdome, reduzindo a projeção do epigástrio, do mesogástrio e, eventualmente, dos hipocôndrios.

Os pontos de fixação do retalho dermogorduroso na aponeurose anterior descritos por Baroudi & Ferreira10 e Pollock & Pollock11 não foram realizados por dificultar a vibrolipoaspiração setorial e, portanto, houve necessidade de drenagem aspirativa. Apesar da utilização da drenagem por até 7 dias no pós-operatório, observou-se a presença de seromas em 2 pacientes, que foram solucionados a nível ambulatorial.

A outra complicação ocorrida no início da série de casos operados foi o surgimento de nodulações em 2 pacientes, nas regiões para-mediais do abdome superior no pós-operatório precoce. Após a revisão da técnica cirúrgica empregada, concluiu-se que a vibrolipoaspiração realizada nestas pacientes foi superficial. A partir daí, a vibrolipoaspiracão foi realizada em plano profundo, sem a ocorrência de novos casos.

A vibrolipoaspiração não tumescente e suave no final da abdominoplastia, provavelmente, preserva um grande número de vasos perfurantes musculocutâneos que estão mais próximos das bordas laterais dos músculos reto-abdominais que da linha alba12, mantendo um suprimento sanguíneo e uma drenagem venosa e linfática do retalho descolado suficientes para não haver prejuízo na vascularização final do mesmo. A remoção de grande quantidade de células adiposas com a vibrolipoaspiração pode contribuir para diminuir a necessidade metabólica do retalho e propiciar o relaxamento dos plexos vasculares existentes no mesmo, melhorando o fluxo sanguíneo quando mantidos os vasos perfurantes musculares importantes que estão próximos da área descolada e lipoaspirada, o que pode ser evidenciado pela ausência de complicações, como epidermólise e necrose de pele no retalho abdominal, nos casos estudados.

A técnica relatada neste presente estudo é uma nova alternativa às existentes no tratamento da região abdominal. O acompanhamento a longo prazo e o aumento do número de pacientes submetidos ao procedimento serão importantes para melhor avaliá-la, assim como ser reprodutível.


CONCLUSÃO

A técnica descrita é eficaz no tratamento estético da região abdominal. Os pacientes candidatos à abdominoplastia clássica e com excesso de tecido adiposo no abdome superior podem ser beneficiados por ela. A vibrolipoaspiração não tumescente, realizada no final da abdominoplastia, nas regiões superior e central, melhora o contorno abdominal, mantém a naturalidade dos resultados e o posicionamento mais baixo da incisão transversal suprapúbica, o que facilita a sua cobertura com vestes menores. É de execução fácil, segura e rápida.


REFERÊNCIAS

1. Callia WEP. Contribuição para o estudo da correção cirúrgica do abdome pêndulo e globoso: técnica original [Tese de Doutoramento]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 1965.

2. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plast Reconstr Surg. 1988;82(6):983-93.

3. Illouz Y-G. Une nouvelle technique pour les lipodystrophies localisées. Rev Chir Esth Franc. 1980;6:9-14.

4. Leão C. Curso de abdominoplastias. Chairman: Bozola AR. In: XXXVII Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica; 2000 Nov 12-15; Porto Alegre, Brasil.

5. Saldanha OR, Pinto EB, Matos WN Jr, Lucon RL, Magalhães F, Bello EM. Lipoabdominoplasty without undermining. Aesthet Surg J. 2001;21(6):518-26.

6. Avelar JM. Abdominoplasty: a new technique without undermining and fat layer removal. Arq Catarinenses Med. 2000;29:147-9.

7. Tregaskiss AP, Goodwin AN, Acland RD. The cutaneous arteries of the anterior abdominal wall: a three-dimensional study. Plast Reconstr Surg. 2007;120(2):442-50.

8. Bozola AR, Bozola AC. Abdominoplastias. In: Mélega JM, Baroudi R, eds. Cirurgia plástica fundamentos e arte: cirurgia estética. Rio de Janeiro: Medsi; 2 003. p.609-23.

9. Pitanguy I. Abdominoplastias. O Hospital. 1967;71(6):1541-56.

10. Baroudi R, Ferreira CA. Seroma: how to avoid it and how to treat it. Aesthet Surg J. 1998;18(6):439-41.

11. Pollock H, Pollock T. Progressive tension sutures: a technique to reduce local complications in abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000;105(7):2583-6.

12. Graf R, de Araujo LR, Rippel R, Neto LG, Pace DT, Cruz GA. Lipoabdominoplasty: liposuction with reduced undermining and traditional abdominal skin flap resection. Aesthetetic Plast Surg. 2006;30(1):1-8.

1. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); Prof. Médico Assistente Voluntário do Serviço de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP.
2. Professor Doutor em Cirurgia Plástica pela UNIFESP; Membro titular da SBCP; Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP.

Trabalho realizado Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP.

A confecção e montagem desse artigo contou com a colaboração do CEPlástica - Centro de Estudos em Cirurgia Plástica do Hospital de Base da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP.

Correspondência para:
Marcello Peron Rosa
Rua Antonio de Godoy, 3632 - Redentora
São José do Rio Preto, SP, Brasil - CEP 15015-100
E-mail: marperon@uol.com.br

Artigo submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.

Artigo recebido: 4/1/2010
Artigo aceito: 22/3/2010


http://www.rbcp.org.br/detalhe_artigo.asp?id=596

TUDO QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE VITAMINA C PARA O ROSTO!

No post de hoje eu e a fisioterapeuta dermato funcional Dra. Ludmila

Bonelli 

vamos explicar tudo que você precisa saber sobre o uso da vitamina 

C para o rosto.

Estou usando vitamina c para o rosto há uns 45 dias e apesar de já ter ouvido falar sobre vários de seus benefícios e estava cheia de dúvidas. Convidei a fisioterapeuta dermato funcional Dra. Ludmilla Bonelli, responsável pela clínica Belle Bonelli para responder algumas perguntas e explicar tudo que eu queria saber sobre o uso tópico da vitamina c.

1 – Ludmila, a vitamina C tem sido muito usada e comentada como um bom ativo para tratamentos estéticos faciais e gostaria de saber o que é a vitamina C, qual a sua apresentação e quais são as funções que ela exerce na pele?

Muitos pensam que a vitamina C só é indicada para prevenir resfriados e nada tem a ver com a beleza, mas, na verdade, sua versão de uso tópico – que usamos diretamente sobre a pele, com fórmula cosmética – é capaz de destruir os radicais livres  (partículas invisíveis que causam o envelhecimento). O ativo também revitaliza a pele por meio da regeneração celular e uniformiza o tom da cútis, amenizando o aspecto das manchas. A vitamina C possui várias funções fisiológicas na pele, entre elas, a formação de colágeno presente no tecido conjuntivo e na epiderme e a inibição da síntese de melanina. Isso aumenta a capacidade de retenção hídrica da pele, bem como sua elasticidade, atenuando as rugas.

2 – Como a vitamina C deve ser usada? De manhã ou à noite? Antes ou depois do filtro solar? Pode se usar hidrante junto com a vitamina C? Antes ou depois?

O poder de proteção contra o envelhecimento da vitamina C é indiscutível. É o princípio ativo mais eficaz depois do ácido retinoico, em se tratando de tópicos. Ela combate os radicais livres e melhora as defesas da pele, pois fortalece a imunidade das células cutâneas. Por ter ação hidratante e aumentar o tônus facial, não precisa necessariamente ser usada com outro produto.  A aplicação regular da vitamina C tópica é muito útil para a prevenção do desgaste cutâneo em suas diversas formas, por isto o ideal é ser usada durante o dia.

3 – Pode-se se expor ao sol após aplicação da vitamina C?

Sim, ela não é fotossensível e o efeito preventivo também é intenso, mas recomenda-seo uso do protetor solar 20 minutos após a aplicação da vitamina.

4 – Em quais áreas do rosto pode-se aplicar a vitamina C?

Podemos aplicá-la no rosto, colo, pescoço, mãos, enfim, em qualquer parte do corpo, pois ela é um cosmecêutico terapêutico para toda a pele corporal. Devemos utilizá-la também nas pálpebras superior e inferior onde nossa pele tem menos proteção (por ter menos camada córnea) e onde normalmente as pessoas pensam que não se deve passar produtos.

5 – Em quanto tempo é possível perceber os resultados?

Os resultados dependerão da concentração da vit C e da permeação através da pele. Muitos cremes atuais vêm com a vitamina C microencapsulada, o que a protege da degradação muito recorrente na sua forma simples. Nesta apresentação a absorção é maior e o resultado é melhor. Existem bons cremes industrializados que conseguem conter o ativo até 20 %, o que é bastante eficaz para uso tópico. Em nossa linha de cosméticos – Ludmila Bonelli Cosmética Avançada – temos o “be FRESH”, que contém essa vitamina C encapsulada. Com isso, nosso produto consegue chegar mais rápido á estrutura alvo na pele e o resultado é visível nos primeiros dias de uso.

6 – Existem efeitos colaterais ou reações ao uso da vitamina C? Quais?

A vit C é extremamente frágil. É um ativo muito vulnerável, isto é, ao menor contato com o ar se oxida e tem suas propriedades alteradas, o que reduz sua eficácia. A oxidação do ativo não apenas compromete seu efeito como pode trazer danos à cútis. Quando oxidada, por conta do contato com o meio ambiente, ela se torna inativa e, nesse caso, se transforma em um agente oxidante que traz ainda mais radicais livres para a pele. Vale lembrar que não é bom armazenar o frasco em ambientes úmidos e quentes. Fora isso, o máximo de efeito colateral que ela pode provocar é uma leve ardência nos primeiros dias de uso, proveniente de seu ácido ascórbico.

7 – Existe alguma contra indicação ao uso desta vitamina?

Não há contraindicação. Ela combate os radicais livres e melhora a imunidade da pele. Como efeito preventivo, por ser um poderoso antioxidante, a aplicação regular da vitamina C tópica é muito útil na prevenção do desgaste cutâneo em suas diversas formas.

É indicada para qualquer tom de pele e para pessoas de qualquer idade. Pode ser usada com tranquilidade em peles com fototipo alto e em adolescentes com pele oleosa e acneica.

8 – Você recomenda o uso da vit C? Como?

Sempre, mas lipossomada e com concentração entre 10 e 20 %. Ela é um dos ativos cosméticos que mais tem publicações científicas comprovando seus efeitos benéficos para a pele . Normalmente, indico para uso diário e diurno, pois é quando somos mais agredidos pelos radicais livres, sol, poluição e outros agressores.

Espero que vocês também tenham tirado suas dúvidas.

Fotos: reprodução.

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